Mahlil Ruby
Peneliti Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat UI
Masalah pembiayaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan kembali mengemuka. Khususnya soal urun biaya (cost sharing) untuk delapan penyakit katastropik (berbiaya besar). Kendati Direktur Utama BPJS Kesehatan, Fahmi Idris, telah menyatakan bahwa hal ini cuma hoax, isu ini sudah masuk Istana. Presiden Jokowi bahkan menginstruksikan Menteri Kesehatan untuk mengkaji dan menyempurnakan sistem pembiayaan bagi penyakit katastropik, sebagaimana tertuang dalam Instruksi Presiden Nomor 8 tahun 2017 tentang Optimalisasi Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebenarnya konsep urun biaya tidaklah haram karena Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional membolehkannya. Namun hal ini akan menjadi haram jika bertentangan dengan nilai-nilai filosofi negara dan asuransi kesehatan sosial yang dianut undang-undang itu.
Menurut undang-undang tersebut, asuransi sosial bertujuan untuk memberikan perlindungan risiko sosial-ekonomi yang menimpa peserta dan anggota keluarganya. Badan Kesehatan Dunia (WHO, 2010) menyatakan bahwa sistem jaminan kesehatan perlu didesain agar pengguna tidak kesulitan keuangan.
WHO memperkirakan setidaknya 400 juta orang di seluruh dunia tidak mendapat akses pelayanan kesehatan esensial. Sebanyak 150 juta di antaranya menanggung biaya kesehatan katastropik, sehingga sekitar 100 juta orang didorong jatuh ke dalam jurang kemiskinan. Ini karena belanja kesehatan mereka melebihi 40 persen belanja rumah tangga di luar pangan.
Survei Sosial Ekonomi Nasional 2004 menunjukkan bahwa sekitar 84 persen keluarga yang rawat inap menderita penyakit katastropik. Sebanyak 3,4 persen rumah tangga Indonesia mengeluarkan belanja kesehatan katastropik dan 1,2 persen di antaranya menjadi miskin (Ruby, 2005). Kemiskinan karena belanja kesehatan katastropik ini terjadi karena biayanya melalui saku masyarakat (out of pocket/OOP). Itu sebabnya WHO sangat melarang pembiayaan kesehatan yang didominasi oleh OOP.
Namun OOP dapat terjadi melalui urun biaya pada asuransi kesehatan. Selain urun biaya resmi, yang sudah ditentukan di awal oleh perusahaan asuransi, ada pula urun biaya tidak resmi. Urun biaya tak resmi ini sering menjadi belanja katastropik peserta jaminan kesehatan. Peserta PT Askes dulu lebih dominan yang mengalami penyakit katastropik dibanding peserta lain dan mereka menanggung urun biaya tidak resmi sampai 1.000 persen dari penghasilan pegawai negeri sipil (Thabrany & Ruby, 2003).
Urun biaya tidak resmi ini terjadi juga pada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Fasilitas kesehatan meminta biaya tambahan kepada peserta dengan alasan tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan dan obat tidak tersedia. Senada dengan kajian GIZ-Social Protection Programme (2015), pasien JKN menanggung 29 persen biaya selama rawat inap dan 18 persen pada rawat jalan. Porsi terbesar untuk beli obat. Celakanya, biaya ini ditanggung semua kelompok peserta, termasuk orang miskin atau peserta penerima bantuan iuran. JKN memang telah meningkatkan akses peserta ke fasilitas kesehatan, tapi belum melindungi keuangan rakyat.
Untuk itu, berbagai perbaikan perlu dilakukan. Kebijakan obat perlu dibenahi. Urun biaya tidak resmi harus diawasi. Peserta JKN harus dididik mengenai pelayanan yang tidak dijamin. Tarif fasilitas kesehatan juga harus pantas untuk mencegah urun biaya tidak resmi.
Masalah urun biaya mencuat sekarang karena para pemangku kepentingan panik terhadap defisit BPJS Kesehatan selama empat tahun berturut-turut. Padahal defisit itu sudah diprediksi karena ketidakcukupan iuran. Apabila iuran sudah dicukupi sesuai dengan aktuaria dan masih terjadi defisit, sorotilah profesionalitas pengelolanya. Prancis saja menderita defisit selama 20 tahun dan negaranya terus mencukupi anggarannya sampai mereka mencapai kestabilan penyelenggaraan (Maeda dkk, 2014). Anehnya, pemerintah memberikan sinyal tidak akan menaikkan iuran dan penyertaan modal negara pada 2018.
Yang bikin rakyat makin sesak, Presiden justru menginstruksikan Menteri Kesehatan untuk mengadili penyakit katastropik. Padahal penyakit katastropik itu baru menyerap 20 persen atau masih setengah (40 persen klaim) dari biaya penyakit katastropik yang terjadi di Amerika Serikat pada 20 tahun lalu (Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika/HIAA, 1997). Semoga saja instruksi tersebut untuk menekan kejadian penyakit katastropik dan optimalisasi pencegahannya.
Apabila urun biaya tetap dilaksanakan, rakyat dijepit dari atas dan bawah. Pemerintah ikut menjepitnya dengan urun biaya resmi dan fasilitas kesehatan menekan dengan urun biaya tidak resmi. Berhubung Indonesia masih didominasi oleh pekerja informal, uluran tangan pemerintah masih sangat diperlukan. Inilah konsekuensi asuransi kesehatan sosial.
Apabila tidak ingin menaikkan iuran JKN, pemerintah seharusnya melirik pada cukai rokok. Tidak ada satu pun literatur yang mengatakan rokok itu komoditas yang sehat. Cukup logis jika cukainya dinaikkan untuk mencukupi iuran JKN.
