Lupa Kata Sandi? Klik di Sini

atau Masuk melalui

Belum Memiliki Akun Daftar di Sini


atau Daftar melalui

Sudah Memiliki Akun Masuk di Sini

Konfirmasi Email

Kami telah mengirimkan link aktivasi melalui email ke rudihamdani@gmail.com.

Klik link aktivasi dan dapatkan akses membaca 2 artikel gratis non Laput di koran dan Majalah Tempo

Jika Anda tidak menerima email,
Kirimkan Lagi Sekarang

Fraud Rongrong Mutu Layanan Kesehatan

image-profil

image-gnews
Iklan

Eva Tirtabayu Hasri, periset Fakultas Kedokteran-Universitas Gadjah Mada

Kesehatan Indonesia digemparkan lagi dengan usul naiknya premi untuk penerima bantuan iuran (PBI), dari sebelumnya Rp 19.250 menjadi Rp 23 ribu. Direktur Keuangan dan Investasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Riduan, mengatakan kenaikan premi diharapkan dapat menutupi defisit anggaran BPJS pada 2014, yang mencapai Rp 6 triliun. Defisit anggaran terjadi akibat banyaknya orang yang berobat di rumah sakit.

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berkembang amat pesat sejak diluncurkan awal tahun lalu. Saat ini, peserta program itu sudah mencapai 150 juta jiwa dari sekitar 256 juta penduduk Indonesia. Diharapkan pada 2019, seluruh penduduk Indonesia akan tercakup oleh skema ini.

JKN merupakan ikhtiar pemerintah untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan masyarakat. Melalui program ini, pemerintah berniat memberi kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia agar hidup sehat, produktif, dan sejahtera. JKN sejauh ini berhasil meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan pada dimensi aksesibilitas, meski menghadapi persoalan pada dimensi efektif dan efisien.

Belajar dari pengalaman di berbagai negara, memenuhi standar mutu dimensi efektif dan efisien memang merupakan bagian tersulit dari asuransi universal. Soalnya, tingkat efektivitas dan efisiensi sangat erat berkaitan dengan  pembiayaan dan standardisasi prosedur layanan kesehatan, dua aspek dalam pelayanan kesehatan ini yang paling sering dimanipulasi oleh oknum-oknum tak bertanggung jawab yang terlibat dalam sistem pelayanan, dari petugas administrasi hingga dokter. Demi mendapatkan keuntungan sebesar-besarnya, mereka mengabaikan mutu dan memberikan layanan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.

Ulah tak bertanggung jawab yang dikenal luas sebagai fraud ini di Indonesia bisa terjadi dalam bentuk pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidak jelas manfaatnya, pemeriksaan laboratorium, diagnosis atas indikasi yang tidak tepat, hingga pembengkakan biaya pengobatan akibat diagnosis palsu.

Akibatnya, selain tidak dilayani sesuai dengan standar mutu yang ada, pasien sering menderita kerugian fisik. Misalnya, karena ingin mendapat pembayaran lebih, rumah sakit atau kalangan profesional di bidang kesehatan memberikan prosedur pelayanan yang tidak diperlukan atau melakukan tindakan medis terpisah yang sebenarnya bisa dilakukan secara bersamaan. Ada banyak contoh ketika fraud dalam pelayanan masyarakat berakibat buruk bagi pasien. Di Chicago, ada dokter spesialis yang melakukan 750 katerisasi jantung yang tidak diperlukan.

Dalam program JKN, biaya dan standar pelayanan dikendalikan melalui sistem pembayaran kapitasi dan INA CBG's. Kapitasi diberlakukan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama, sedangkan INA CBG's untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjut. INA CBG's memudahkan pengguna layanan kesehatan karena mereka hanya membayar sesuai dengan kode diagnosis penyakit, bukan layanan yang diberikan. Adapun pembayaran sistem kapitasi dibayar dimuka oleh BPJS kepada puskesmas per bulan tanpa menghitung jenis dan jumlah pelayanan yang diberikan. Jadi setiap masyarakat yang telah menjadi peserta BPJS kesehatan mempunyai hak berobat ke puskesmas dan rumah sakit tanpa harus membayar.

Iklan
Scroll Untuk Melanjutkan

Masalahnya, kedua sistem ini belum sempurna benar. Di sana-sini masih ada celah yang bisa dipakai untuk berbuat curang (fraud) dalam pembiayaan dan prosedur layanan, dari Dinas Kesehatan yang memotong besaran kapitasi puskesmas sampai dokter yang melayani pasien tanpa mengikuti indikasi medis. Jika kita asumsikan potensi fraud sekitar 5 persen, tahun lalu saja ada uang sekitar Rp 1,8 triliun dari prediksi premi BPJS pada 2014 (sekitar Rp 38,5 triliun) yang masuk kantong oknum tak bertanggung jawab.

Amerika Serikat, yang setiap tahun tercatat 3-10 persen anggaran kesehatannya hilang digerogoti fraud, menggunakan pendekatan retrospektif untuk mengatasi ulah kriminal ini. Pendekatan retrospektif merupakan metode deteksi dini percobaan fraud. Caranya adalah menelusuri electronic health record (EHR) atau rekam medis pasien. Dengan cara ini, mereka berhasil mencegah hingga 80 persen upaya penipuan dan penyalahgunaan skema jaminan.

Di Indonesia, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kesehatan Universitas Gadjah Mada juga melakukan pendekatan retrospektif untuk mendeteksi fraud. PKMK melakukan audit klinis menggunakan rekam medis. Rekam medis yang diaudit adalah penyakit dan tindakan yang high cost, high volume, ataupun problem prone yang terjadi di rumah sakit.

Hasil self assessment pada tujuh  rumah sakit pemerintah di pulau Jawa menunjukkan memang ada potensi fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia. Modus yang potensi penggunaannya hingga 100 persen adalah upcoding, yakni diagnosis atau prosedur pelayanan yang diklaim dibuat lebih kompleks dan lebih mahal daripada yang sebenarnya, sehingga nilai klaim menjadi lebih tinggi ketimbang yang seharusnya. Laporan self assessment ini seharusnya menjadi alarm bagi pemerintah untuk mengembangkan sistem anti-fraud yang lebih baik.

Baru-baru ini, telah keluar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan alias fraud dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Peraturan ini telah memuat unsur pelaku fraud dan jenis-jenis potensi fraud yang terjadi pada layanan kesehatan primer serta kesehatan rujukan. Namun masih diperlukan peraturan yang dapat memberi efek jera bagi pelaku fraud, misalnya dengan mencabut izin profesi.

Setelah aturan yang komprehensif dan sanksi tegas diterapkan, pada sisi pelaksana, para petugas BPJS dan penyelenggara fasiltas layanan kesehatan seharusnya memahami secara baik modus-modus fraud dan cara pencegahannya. Dengan demikian, mereka secara aktif bisa mencegah upaya manipulasi jaminan kesehatan.

Di luar itu, pemerintah perlu mengembangkan dan terus mengkampanyekan budaya anti fraud. Kemudian, demi mendukung upaya-upaya penindakan, sebaiknya Kementerian Kesehatan membuat saluran untuk melaporkan fraud, memanfaatkan electronic medical record rumah sakit untuk mendeteksi fraud yang terjadi pada fasilitas layanan kesehatan, serta menjalin kemitraan dengan penegak hukum untuk menindak pelaku fraud. *

Iklan



Rekomendasi Artikel

Konten sponsor pada widget ini merupakan konten yang dibuat dan ditampilkan pihak ketiga, bukan redaksi Tempo. Tidak ada aktivitas jurnalistik dalam pembuatan konten ini.

 

Video Pilihan


Institut Kesehatan Hermina Gelar Kuliah Pakar Internasional Keperawatan, Prof Kyoko Sudo dari Jepang Jadi Narasumber

41 hari lalu

Institut Kesehatan Hermina, program Studi Pendidikan Ners, D3 Keperawatan serta Kesehatan Masyarakat menggelar acara Kuliah Pakar antara lain narasumber Prof Kyoko Sudo dari National College of Nursing Japan, di Kampus Institut Kesehatan Hermina Tower pada Ahad, 12 Mei 2024. Acara ini dihadiri oleh 364 mahasiswa. Foto: Institut Kesehatan Hermina
Institut Kesehatan Hermina Gelar Kuliah Pakar Internasional Keperawatan, Prof Kyoko Sudo dari Jepang Jadi Narasumber

Institut Kesehatan Hermina gelar kuliah pakar internasional soal inovasi digital dan sistem informasi kesehatan. Satu narasumber Prof Sudo dari Jepang


Definisi Kesehatan Mental Menurut Psikolog, Perlu Dimiliki Setiap Orang

17 April 2024

Ilustrasi wanita bahagia. Unsplash.com
Definisi Kesehatan Mental Menurut Psikolog, Perlu Dimiliki Setiap Orang

Kesehatan mental lebih dari sekadar gangguan atau kecacatan mental yang diderita seseorang. Psikolog beri penjelasan.


COP10 WHO FCTC Raih Sejumlah Kesepakatan, dari Perlindungan hingga Deklarasi Panama

5 Maret 2024

Parade Mural Hari Kesehatan Nasional. Foto: Instagram FCTC Indonesia.
COP10 WHO FCTC Raih Sejumlah Kesepakatan, dari Perlindungan hingga Deklarasi Panama

Sesi kesepuluh Konferensi Para Pihak (COP10) Konvensi Kerangka Kerja Pengendalian Tembakau WHO FCTC menghasilkan sejumlah kesepakatan jangka panjang.


Heru Budi Tutup Puskesmas Kelurahan Jati II: Dialihfungsikan Jadi Upaya Kesehatan Masyarakat

30 September 2023

Penjabat Gubernur DKI Jakarta Heru Budi Hartono menjadi pembicara dalam acara Hub Talk yang diinisiasi Kementerian Perhubungan Republik Indonesia. Dalam acara bertajuk
Heru Budi Tutup Puskesmas Kelurahan Jati II: Dialihfungsikan Jadi Upaya Kesehatan Masyarakat

Pj Gubernur DKI Jakarta Heru Budi memutuskan menutup Puskesmas Kelurahan Jati II di Pulogadung. Apa Alasannya?


Polusi Udara, Mayoritas Warga Jakarta Ternyata Masih Abai Proteksi Diri

26 Agustus 2023

Peneliti Utama Health Collaborative Center Ray Wagiu Basrowi/Ray
Polusi Udara, Mayoritas Warga Jakarta Ternyata Masih Abai Proteksi Diri

Indikasi polusi udara dan himbauan itu ternyata belum membuat warga Jakarta mengubah kebiasaan untuk mengutamakan proteksi diri.


Dampak El Nino pada Kesehatan Masyarakat Harus Diantisipasi

7 Agustus 2023

Wakil Ketua MPR RI Lestari Moerdijat.
Dampak El Nino pada Kesehatan Masyarakat Harus Diantisipasi

Kewaspadaan terhadap potensi munculnya penyakit yang dipicu dampak El Nino harus diantisipasi dengan tepat dan segera.


Energi Bersih Cegah 180 Ribu Kematian di Indonesia, Begini Penjelasannya

25 Juli 2023

Anggota dari berbagai komunitas peduli energi bersih memajang poster yang berisikan informasi terkait energi bersih saat Car Free Day (CFD) di kawasan Jenderal Sudirman, Jakarta, Minggu, 11 Desember 2022. Mereka menyampaikan pesan kepada masyarakat bahwa pentingnya menggunakan energi bersih dan terbarukan. TEMPO/Abdullah Syamil Iskandar
Energi Bersih Cegah 180 Ribu Kematian di Indonesia, Begini Penjelasannya

Apa yang dimaksud energi bersih, benarkah bisa menyelamatkan ratusan ribu nyawa manusia?


Fakultas Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Keperawatan UI Raih Akreditasi Internasional AHPGS

11 April 2023

Ilustrasi Kampus Universitas Indonesia 2022. (DOK. HUMAS UI)
Fakultas Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Keperawatan UI Raih Akreditasi Internasional AHPGS

tiga program studi FKM dan satu program FIK Universitas Indonesia (UI) meraih akreditasi internasional dari AHPGS.


CISDI Soal RKUHP yang Baru Disahkan: Relawan Kesehatan Seksual Rentan Alami Kriminalisasi

7 Desember 2022

Menteri Hukum dan HAM, Yasonna Laoly memberikan draf laporan tanggapan Pemerintah terkait Rancangan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (RKUHP) kepada Ketua Sidang Paripurna Wakil Ketua DPR RI, Sufmi Dasco Ahmad dalam sidang paripurna di Gedung DPR RI, Jakarta, Selasa, 6 Desember 2022. Rancangan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (RKUHP) telah disahkan menjadi UU. Pengesahan itu dilakukan dalam masa sidang Rapat Paripurna DPR ke-11 yang digelar pada Selasa 6 Desember 2022. Sidang Rapat Paripurna Masa Sidang ke-11 yang salah satunya untuk mengesahkan RKUHP menjadi UU ini dipimpin langsung oleh Wakil Ketua DPR RI Sufmi Dasco Ahmad. TEMPO / Hilman Fathurrahman W
CISDI Soal RKUHP yang Baru Disahkan: Relawan Kesehatan Seksual Rentan Alami Kriminalisasi

CISDI menyebut RKUHP yang baru disahkan kemarin luput mempertimbangkan perspektif kesehatan masyarakat dalam proses pembahasannya.


Dr. Pandu Riono: Rumah Sehat Mengubah Cara Berpikir Masyarakat

9 Agustus 2022

Dr. Pandu Riono: Rumah Sehat Mengubah Cara Berpikir Masyarakat

Penjenamaan rumah sehat akan memfungsikan ilmu kedokteran tentang pencegahan penyakit. Layanan digital terintegrasi SATU SEHAT menjadi langkah mengoptimalkan pelayanan kesehatan.